编者按
肾肿瘤的肾部分切除术开展越来越广泛，对于合适的患者，成功的肾部分切除术可在肿瘤特异性生存方面获得与根治性肾切除相似的结果。然而，对于肾部分切除术的选择一直存在争议。本次《肿瘤瞭望》邀请到中医院泌尿外科关有彦老师，就肾肿瘤肾部分切除术后切缘相关问题进行了探讨。
随着影像学检测的进步，临床上发现肾小肿瘤的机会越来越大。同时，手术技术的发展和医生接受程度的提高也使肾肿瘤的肾部分切除术开展越来越多。临床实践中，除cT1a期以外，更多的cT1b和cT2期肾肿瘤也进行了肾部分切除术。
对于合适的患者，成功的肾部分切除术可在肿瘤特异性生存方面获得与根治性肾切除相似的结果，显著降低慢性肾疾病风险以及心血管事件发生率。然而，对于肾部分切除术的选择一直存在争议。
什么情况应选择肾部分切除？对于肿瘤大小有没有限制？肿瘤周围切缘究竟多少合适？切缘阳性如何处理？不难看出，相关争论的重点多是围绕切缘。因此，本文将对肾部分切除术切缘相关问题进行初步探讨。
切缘阳性与切缘宽度
这里的切缘阳性，是指在显微镜下，用墨汁染色的肾实质切缘上发现肿瘤细胞的存在。标准做法是在手术切除肿瘤后立即对标本进行墨汁染色，之后直接进行大切片冰冻观察。
切缘的宽度应该多少？对于这一问题的认识，也有一个循序渐进的过程。比如我国早期《肾细胞癌诊断治疗指南》曾提出1cm的标准，后来改为0.5～1.0cm。然而，目前的《指南》强调，只要能完整切除肿瘤，边缘宽度不影响肿瘤复发率。
实际上，欧美国家的主流泌尿指南，都强调了肾部分切除手术的重要性，指出只要有肾部分切除可能，都应该尽量采取肾部分切除术。而对于切缘的宽度不再有过多的赘述，多数观点认为只要有一周完整正常的肾实质就足够了。
当然这种观念的演变，一定是有循证医学证据支持的。比如EuropeanUrology早在年就刊登过一篇有关4cm以下肾肿瘤肾部分切除切缘宽度的文章，对82例肿瘤＜4cm的肾癌根治手术患者整个肾标本进行连续3mm切片，寻找多发病灶。再对每层组织距离假包膜15mm连续切片，检查包膜的完整性以及是否存在假包膜外肿瘤病灶。
结果显示，19.5%（16/82）的标本假包膜外存在肿瘤病灶，平均距离0.5±1.3mm（0~5mm）。31.7%（26/82）的标本没有完整包膜。该研究作者认为肿瘤剜除术并不可取，而对于＜4cm肿瘤，10mm边缘可能过大，不利于肾功能的保持。
Urology在年也发表了一篇有关＜4cm肾肿瘤肾部分切除切缘的相关研究。文章回顾分析了～年例T1a散发肾细胞癌患者，肿瘤平均大小3.3cm。当时定义了mini-marginNSS手术，也就是切缘小于5mm（平均2.2mm）。结果显示，该组患者无切缘阳性病例。随访65个月，所有患者均生存，无远处转移。只有1例肿瘤异位复发（下极—上极），考虑与肾癌多发病灶相关。该文章认为mini-marginNSS对于＜4cm肾癌效果确切。
肾部分切除术后的切缘现状
在临床工作中，不管何种原因，肾部分切除术后病理结果切缘阳性的病例并不多见。实际情况又如何？国外有学者回顾分析了43篇文献报道，结果显示，总体上肾部分切除术后切缘阳性的比例为0～7%，其中开放手术0～7%，腹腔镜手术0.7%～4%，机器人辅助腹腔镜0.7%～4%。可能由于开放手术更多为疑难病例，切缘阳性率也偏高。
目前无确切证据证实肿瘤大小与切缘阳性的相关性。有学者分析了例连续接受腹腔镜肾部分切除术（LPN）手术的患者，其中肿瘤＜4cm的切缘阳性为3.9%，而肿瘤＞4cm的切缘阳性率反而为0。也就是肿瘤越大，切缘的阳性率越低。
这似乎在逻辑上无法解释。分析原因，除了人为因素以外，外科医生可能更加
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