铭医严选团队编辑
关于晚期胃癌已经发生肝转移、腹膜转移、肺转移的外科治疗方面的理念关键在于治疗的目的与性质，简单来说就是姑息治疗还是减瘤甚或是旨在根治的外科切除。
姑息治疗时可选择的非手术方法有化疗，放疗或支架治疗等，手术方式包括胃切除及旁路手术等。选择姑息治疗时应以解决症状为主要目的，尽量选择创伤小的干预方式进行，如消化道梗阻能以支架治疗解决就不考虑旁路手术，避免因治疗带来患者的风险增加及生活质量的恶化。
然而对于有明显梗阻或出血等症状的晚期胃癌患者进行外科干预治疗是大家容易认可的，但对于无明显症状的晚期患者，外科治疗是否必要尚存有争议。本文，医院胃肠肿瘤中心的主任李子禹将为大家分情况讨论。
本期专家：
医院大外科副主任，胃肠肿瘤中心一病区主任，长期从事消化道肿瘤的临床和科研工作，对腹部常见肿瘤特别是胃、肠道肿瘤的诊治有较高的造诣。具有扎实的理论知识和娴熟的临床技能、手术技巧，在胃肠肿瘤的新辅助治疗、手术为主的综合治疗等方面积累相当经验，并参与相关多项国内外临床试验。擅长腹部肿瘤、特别是胃癌和大肠癌的手术治疗，注重操作的规范化与细致性。多次接受腔镜外科技术培训并开始进行胃肠肿瘤微创外科工作。
01
胃癌肝转移
胃癌肝转移的患者的总体发生率25%～40%，继往研究认为胃癌肝转移在下述情况下可考虑“根治性”手术[1]
①无腹腔种植或其他肝外转移；
②胃癌原发灶具备胃全切的可能；
③肝转移灶技术上可行安全扩大切除。
图源：[1]
肝转移灶数目是外科治疗最重要的预后因素，单发肝转移患者是手术切除的最适宜人群。原发灶切除在胃癌和大肠癌肝转移的患者中被证实有效。早期发现明确肝转移是胃癌预后的关键保证，有研究提示胃癌单发肝转移及异时性肝转移手术治疗的预后更佳。
目前的证据提示外科手术在胃癌肝转移的多学科综合治疗中仍具有重要地位。无论同时性肝转移还是异时性肝转移，积极的外科治疗是部分胃癌肝转移患者获得长期存活的惟一机会。
02
胃癌腹膜转移
除了血行转移外，胃癌可沿腹腔内表面播散被称之为腹膜转移。腹膜转移在胃癌患者的复发和转移中最为常见，在进行根治切除术后的胃癌患者中发生率达到5%～20%[2]。尽管近10年来系统化疗及新的靶向治疗的进步将转移性胃癌的中位生存时间提高至7～10个月，但在胃癌并腹膜转移患者的报道中尚无研究证实有方案可以获益。通常也认为一旦胃癌并腹膜转移的诊断成立，手术治疗没有益处。
图源：[2]
但是在其他腹部肿瘤治疗方式中获得的经验为胃癌腹膜转移患者提供了一种新的治疗思路，即减瘤手术（cytoreductivesurgery，CRS）联合腹膜切除及围术期腹腔化疗，包括腹腔热灌注化疗（heatedintraperitonealchemotherapy，HIPEC）。理论上减瘤手术可以去除肉眼可见病灶，腹腔化疗可治疗残存微小病灶旨在获得根治效果。现其已被认为是例如腹腔黏液假瘤，腹腔间皮瘤等疾病的标准治疗方式，且可显著改善可切除大肠癌并胃癌腹转移患者的生存。
近些年来关于此方面的研究也越来越多，近来的一篇综述提示减瘤手术＋腹腔热灌注化疗治疗胃癌并胃癌腹转移的总体中位生存时间腹转移个7.4月，而获完全减瘤、评分达到0/1的患者可提高至15个月，但术后30天的死亡率达4.8%[3]。
在经验丰富的治疗中心通过仔细的患者选择和经验的积累，减瘤手术联合腹腔热灌注化疗最终可能会成为选择后胃癌并胃癌腹转移患者的可接受的治疗策略。
图源：[3]
03
胃癌肺转移
胃癌的血行转移——肺转移率约16%，系统化疗的中位生存期6个月，5年生存率仅2%。最近也有综述提示在高度选择的胃癌肺转移患者中切除转移灶可获得长期生存，对于经历一段无病进展期后发生的小的、孤立的肺转移应考虑积极外科治疗[4]。
图源：[4]
外科治疗目前在晚期胃癌的治疗中仍具有不可忽视的作用，对于部分患者不仅能够改善生活质量，还可以有效的延长生存期。外科治疗手段本身的进展也为晚期胃癌的诊治带来影响，如腹腔镜在进展期胃癌分期检查中的作用已逐渐得到大家认可，另外其也可以应用于一些姑息治疗中发挥微创的优势。医院常规应用腹腔镜进行进展期胃癌分期诊断，同时对于探查发现腹腔转移的患者腹腔镜下进行腹腔热灌注化疗、后续系统化疗的临床研究，争取积极手术机会以期改善患者的预后。想要前往医院治疗胃癌的患者可以扫描下方